2. A pratica;

 

1.2.Monitorar o Estado Clínico do Paciente:
A avaliação de segurança do paciente é critica, visto que seu quadro clínico pode mudar a qualquer momento. 

 

Visto que a recaída é comum e faz parte do processo, a monitoração laboratorial através de testes de sangue, saliva e urina para as drogas de abuso para ser útil na sua detecção precoce. Porem, o emprego destes testes na pratica clinica é bastante discutível. 

           

1.3. Manejo da Intoxicação e dos Quadros de Abstinência:
Os pacientes agudamente intoxicados necessitam de monitoração clínica e um ambiente seguro, visando diminuir a estimulação externa e promover reorientação e testes de realidade.  

 

O tratamento é também dirigido para acelerar a remoção da substancia no organismo, a qual pode ser realizada através de lavagem gástrica, no caso de drogas que foram ingeridas recentemente, ou através de técnicas que aumenta as taxas de excreção da mesma ou de seus metabólicos ativos. Os efeitos das drogas podem ainda ser revertido através da administração de medicamentos que antagonizam seus efeitos. 

 

Nem todos os indivíduos intoxicados desenvolveram sintomas de abstinência. Isto geralmente ocorre em indivíduos tolerantes e/ou dependentes fisicamente que descontinuam ou reduzem o uso após um período de consumo pesado e prolongado. 

 

1.4 Reduzir a Morbidade e Seqüelas Transtornos por Uso de Substância 
O psiquiatra deve engajar o paciente de seus familiares no desenvolvimento de um plano de tratamento que compreenda:

1. Suas áreas de saúde física e psicológica;

2. Funcionamento social;

3. Necessidades vocacionais, educacionais e de lazer;

4. Tratamento de todo e qualquer transtorno clinico ou psiquiátrico concomitante, incluindo outros transtornos por uso de substâncias que podem estar presentes.

1.5 Facilitar a Aderência ao Plano de Tratamento e Prevenir Recaídas 
È freqüente a ambivalência dos pacientes quanto a motivação para cessar o uso de substância, sendo que os psiquiatras devem monitorar, durante todas as fases do tratamento, as atitudes paciente sobre sua participação e comprimento de recomendações específicas. 

 

As barreiras ao tratamento incluem:

- Negação do problema pelo paciente e seus familiares ou colegas de trabalho;

- Padrões de comportamento que facilitam o uso de substâncias (p.ex., atividade criminosa ou contato constante com indivíduos que usam drogas).

- Reaparecimento de “fissura”;

- Atitude de desvalorização com relação ao trabalho, disfunções psicossociais e vocacionais continuas;

- Comorbidade psiquiátrica ou clínica.

 

Tais barreiras devem ser discutidas no inicio e durante todo o curso do tratamento. 

 

O psiquiatra deve atuar nessas barreiras tentando aumentar a motivação do paciente. 

 

Há técnicas especificas para motivação, tais como:

- Encorajando-o a participar de grupos de mutua-ajuda,

- Reestruturar seus laços de amizade e seu estilo de vida,

- Ajudando-o a desenvolver técnicas que melhorem suas relações na família, no trabalho e no convívio social,

- Encorajá-lo a procurar por novas experiências por regras consistentes com novo estilo de vida,

- Orientá-lo quanto ao risco de recaída ao se instituir grandes mudanças de vida,

- Providenciar tratamento para as comorbidades psiquiátricas e clinicas.

 

1.6 Promover Educação Sobre os Transtornos por Uso de Substâncias e Seus Tratamentos 
Os pacientes com TUS devem receber orientação no que diz respeito á doença, prognóstico e tratamento. 

 

O psiquiatra deve educar o paciente e, quando apropriado, seus familiares quanto á:

1. Etiologia e curso de doença;

2. A necessidade de abstinência;

3. O risco de mudança de dependência;

4. A identificação de situações que possam levar a recaídas e os tratamentos disponíveis.

Quando necessário, o profissional deve promover educação sobre problemas médicos gerais associados (infecção pelo HIV, efeito de álcool e outras drogas no feto, etc.) e orientar como prevenir complicações. 

 

1.7 Diagnosticar e Tratar Transtorno Psiquiátrico Associados 
A comorbidade, também conhecida como diagnostico duplo, é o diagnostico de dois ou mais transtorno psiquiátrico em um único paciente. 

Dados do Epidemiologic Catchment Área (ECA) Study sugerem que mais da metade das pessoas que abusam de outras drogas que não álcool tem, ao menos, um transtorno mental comorbido, sendo que os usuários abusivos de cocaína apresentam uma doença psiquiátrica adicional em 76% dos casos. 

 

  O acompanhamento longitudinal do paciente é essencial para um acurado diagnóstico de condições psiquiátricas comorbidas, sendo que tais comorbidades podem complicar o tratamento do TUS.

 

 

2.VISÃO GERAL DAS FARMACOTERAPIAS 
A farmacoterapia compreende o manejo de varias alterações clinicas conseqüentes ao TUS. Tal situação será abordada de quatro formas distintas, todas relacionadas entre si cujas características clinicas e intensidade depende do tipo e da quantidade de drogas utilizada: 

1)    Intoxicação;
2)    Abstinência;
3)    Período pós-abstinência;
4)    Manutenção; 

Na seqüência serão apresentadas as características gerais de cada uma dessas fases, que são validas para qualquer tipo de substância psicoativa utilizada. 

No item 4 deste capitulo são apresentadas as particularidades das fases para os principais grupos de drogas: 

a)    Depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC);
b)    Estimulantes do SNC e;
c)     Alucinógenos, bem como as respectivas intervenções farmacológicas. 

2.1 Intoxicação 
A maioria dos pacientes intoxicados por alguma substância só é levada para o Pronto Socorro em conseqüência de complicações clinicas e/ou agitação psicomotora provocada pelo o uso da droga. Somente após a verificação de sinais vitais (freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória e avaliação neurológica) e exame físico detalhado (muitos paciente apresentam complicações como trauma cranioencefalicos, sangramentos gastrintestinais, desnutrição) deve ser iniciado o tratamento farmacológico, se as condições acimas citadas permitirem. Visto que em grade número de casos, não a tempo disponível para identificação da droga utilizada, da quantidade ingerida e nem da tolerância que o paciente apresenta, devido ao seu estado, as condutas iniciais são decididas de acordo com seu quadro clinico e não segundo a substância psicoativa ingerida.           

 

Regra geral, os indivíduos com rebaixamento da consciência não devem ser sedados, a menos que seja necessário para realização de exames (p.ex., Tomografia computadorizada de Crânio). Quando o paciente estiver em coma, o atendimento deve proceder como o de um politraumatizado (verificar vias aéreas, respiração, sistema cardio-circulatorio e grau de comprometimento neurológico). Neste caso, a intervenção farmacológica  deve ser iniciado o mais rápido possível, para evitar maiores danos neurológicos. O paciente pode estar sob efeito da substancia psicoativa, prejudicando suas funções vitais. 

 

Naloxone endovenoso deve ser administrado rapidamente em pacientes com suspeita de intoxicação por drogas opióides. Sua ação é percebida pela melhora do nível de consciência do paciente. Esta droga é capaz de “deslocar” de seus receptores tais substâncias. Tiamina é útil para prevenir a Encefalopatia de Wernicke e/ou a Síndrome de Korsakoff, duas complicações em caso de alcoolismo grave. Glicose pode ser administrada caso se suspeite que a causa do coma seja devido a hiperglicemia. 

 

Alguns pacientes podem apresentar crises comvulsivas induzidas pelos efeitos tóxicos das substâncias psicoativas. Neste coso o tratamento deve ser feito co diazepam endovenosa. Depressão respiratória e rara, porem ventilação para ventilação artificial do paciente deve estar disponível.  

 

Algumas vezes as convulsões se repete, ou seja, o paciente apresenta um estado de mal epiléptico. Se não houver melhora após o uso de dizepam, deve-se empregar fenitoina. Se ainda assim o paciente não melhorar, fenobarbital pode ser utilizado. 

Os pacientes podem ficar agitados quando intoxicados. Descartadas as hipóteses de traumas ou distúrbios metabólicos, drogas sedativas podem auxiliar no controle desses quadros: haloperidol intramuscular tem sido a droga de escolha. 

 

2.2 Síndrome de Abstinência
Com o objetivo de proporcionar uma abstinência mais duradoura, algumas medidas gerais devem ser tomadas, independentes da substancia psicoativa em questão. O tratamento farmacológico indicado precocemente pode reduzir a freqüência e a magnitude de algumas complicações, porem só deve ser utilizado após ter sido traçado os objetivos gerais de tratamento, que devera oferecer medidas de suporte clinico e psicológico. 

 

A maior parte dos pacientes pode ser mantida em tratamento ambulatorial, porem aqueles que já tenham antecedentes dê síndrome de abstinência grave, com confusão mental, delírios ou crises convulsivas, se beneficiam do tratamento em regime de internação hospitalar. Outras indicações para internação são: traumatismo crânio-encefalico (TCE) recente ou acidente vascular cerebral (AVC), hepatopatia, doenças respiratórias e idosos (acima de 65 anos). 

 

2.3 Período pós-abstinência e “craving” 
Há varias síndromes clinicas de inicio tardio conhecida como abstinência “protraída”, nas quais o tratamento farmacológico pode ajudar a reduzir a alta incidência de recaída associada às dependências químicas. Estas respostas são sintomas de abstinência química (alteração da freqüência cardíaca e pressão arterial,  tremores, diarréia e sudorese), porem surgem, nos primeiros seis meses de abstinência, em alguns casos sendo descritos até dois anos após a abstinência. Estes sintomas associados a outros estímulos internos podem levar ao “craving” (busca desesperada, compulsiva pelo o uso de droga). 

 

Pouco se sabe sobre a fisiopatologia destes sinais e sintomas. Estes sintomas podem variar de intensidade com o tempo e, em alguns casos, tornam-se intermitentes. 

 

Quanto ao comportamento de busca da droga, dois sistemas neurotransmissores tem sido bastante estudados: a dopamina e a serotonina.

Outro processo que vem sendo estudado côo possível responsável pelo “craving”, principalmente o relacionado a cocaína, é efeito “kindling” (processo pelo qual estimulação intermitente previa, de baixa intensidade, diminui o limiar futuro de resposta a estímulos de baixa intensidade. Este é o mecanismo proposto para a sensibilização ou tolerância reversa. 

 

2.4 Manutenção 
Substâncias agonistas ou com tolerância cruzada são usadas em dependentes químicos com o objetivo de substituir a droga primaria por outra menos prejudicial. O uso destas substancias, em geral é prolongado, em vez que o objetivo desta fase é manter o paciente sem uso de droga.